子宫内膜癌FIGO分期与MRI评估2023版解读，这些要点需要掌握！

肿瘤分期，对放射科医生而言是一件头疼，但又无法拒绝的事情！

子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）的FIGO（国际妇科联盟）分期是制定EC治疗决策及判断预后的关键依据。MRI作为一种最佳的影像手段，可有效评估EC浸润深度及范围，对分期提供重要依据。既往FIGO分期一直沿用2009版，2023版分期是对之前分期的更新，接下来我们对此详细解读【1】。

一

子宫内膜癌分期2023版

1

子宫内膜癌组织学类型

非浸润型（G1-G2子宫内膜样癌）和浸润型（非子宫内膜样癌和G3子宫内膜样癌）。其中G1:（高分化）、G2（中分化）、G3（低分化）为子宫内膜样癌组织学分级。

2

2023版FIGO分期

基于EC的侵犯范围和病理类型（浸润型和非浸润型）共同来实现的（并非单纯按照EC侵犯范围）。具体分期标准如下表1-2。

表1. 2023版子宫内膜癌FIGO分期

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表2. 2023版与2009版FIGO分期区别

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💡注意：

（1）淋巴结微转移：病理学概念，目前无法用MRI评价；宏观淋巴结转移，可以用MRI显示。

（2）LVSI：淋巴血管间隙浸润（lymphatic vascular space infiltration），为淋巴结转移和预后不良的独立危险因素。但目前临床仍缺乏术前准确预测LVSI的有效生物学标记。

二

MRI检查方法

1

扫描设备

场强为1.5T及以上MR设备、常规采用盆腔相控阵线圈。

2

检查前准备：

（1）无需考虑月经周期；

（2）检查前30 min排空膀胱，避免T2穿透效应影响T2WI图像质量；

（3）建议检查前空腹6小时，以减少小肠蠕动引起的伪影；

（4）无禁忌证时，可推荐静脉注射或肌内注射山莨菪碱或胰高血糖素以抑制肠道蠕动【2】。

3

扫描序列【2】：

（1）显示肿瘤侵犯范围的主要序列：T2WI、弥散加权成像（DWI）、多期增强MRI（CE-MRI），具体如下：

① 小视野高分辨非脂肪抑制T2WI，包括矢状位、平行及垂直于子宫体长轴的子宫矢状位及子宫斜轴位扫描；

② DWI，以高b值（800～1000 s／mm2）行子宫轴斜位或人体轴位扫描；

③ CE-MRI（分别于注射对比剂前及2min30s后行子宫短轴位高分辨扫描），动态对比增强（DCE-MRI），于注射对比剂后30-45s、2min30s及4-5min采集图像。

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图1：T2WI斜轴位高分辨扫描：层面需垂直于子宫长轴（黄线）；T2WI斜冠状位高分辨扫描：层面需平行于子宫长轴（紫线）【3】

（2）大视野轴位或冠状位T2WI，扫描范围从肾门到耻骨联合，有助于评估主动脉旁淋巴结、肾积水和骨骼转移。

具体扫描参数如表3：

表3. 子宫内膜癌MRI扫描策略【3】

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注：DWI至少扫描一个层面（斜轴位），两个层面为佳（矢状位+斜轴位）。

三

正常子宫MRI特征

最佳观察序列为T2WI。子宫内膜位于子宫中心，T2WI呈高信号，其周围为结合带（内肌层），呈T2WI均匀低信号，其下端与宫颈基质层相延续。最外层为子宫外肌层，呈等信号，与宫颈外间质层相延续。绝经后，子宫内膜及肌层萎缩，结合带模糊。

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图2：正常子宫MRI表现。正中矢状位（A）及斜轴位图像（B）显示蓝箭头为子宫内膜，黄箭头为结合带，红箭头为外肌层【3】

四

MRI对子宫内膜癌分期的评价

1

子宫内膜癌MRI表现

T2WI：与正常内膜相比，肿瘤呈等-稍低信号；高b值DWI呈高信号，ADC图呈低信号。增强扫描轻度强化。

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图3：子宫内膜癌MRI表现。病变累及子宫下段。T2WI矢状位（A）及冠状位（B）显示病变呈稍高信号，但信号强度低于正常子宫内膜；DWI（C）呈高信号，ADC（D）呈低信号；增强扫描呈轻度强化（E，增强扫描早期30-40s；F增强扫描晚期4-5min）。【3】

2

EC对子宫肌层侵犯深度的评价

（1）分为浅肌层侵犯（深度小于子宫肌层50%）和深肌层侵犯（深度大于子宫肌层50%）。深肌层侵犯有更高的肿瘤分级，并且发生LVSI、淋巴结转移风险更高。

（2）高分辨、小视野、斜轴位T2WI：肿瘤呈中等信号，结合带呈低信号，肌层侵犯表现为低信号结合带连续性中断。

（3）DWI：与正常子宫内膜相比，内膜癌呈DWI高信号，ADC低信号。

（4）CE-MRI：发现早期或浅肌层侵犯。无浅肌层侵犯：子宫内膜下光滑、连续无中断的带状强化。子宫肌层侵犯：子宫内膜-肌层交界面强化带连续性中断，此征象在注射对比剂后30-45s显示最佳，而注射后2 min 30s更有助于判断侵犯深度。

💡注意：

（1）MRI显示的肌层侵犯深度对于定义亚分期Ⅰ和Ⅱ期至关重要，但分期必须与病理结果相关联。

（2）以下情况会影响T2WI观察：肿瘤较大压迫肌层变薄、肿瘤与子宫肌层T2WI信号类似、子宫肌瘤/腺肌症导致子宫内膜与肌层分界欠清、子宫角EC、以及绝经期子宫萎缩使内膜变薄；此时，DCE MRI和DWI对评估EC范围更具价值【2】。

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图4：T2WI斜轴位（A）和DWI（B）显示完整、连续的低信号结合带，提示肌层浸润深度小于50%。【3】

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图5：T2WI斜轴位（A）显示低信号结合带不完整，增强延迟期斜轴位（B）显示肿瘤浸润范围大于50%。【3】

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图6：女性，58岁，子宫内膜癌合并子宫腺肌症。A：斜轴位T2WI显示肿瘤与增厚结合带界限不清。B：斜轴位DWI显示肿瘤弥散受限明显，与结合带界限清晰。C：矢状位增强延迟期：可清晰显示肿瘤与结合带界限。【3】

3

EC对宫颈间质侵犯的评价【2,3】

（1）最佳观察MR序列：T2WI、延迟增强MRI。扫描层面选择与宫颈长轴平行的矢状位和与宫颈长轴垂直的斜轴位。

（2）T2WI：正常宫颈间质表现为T2明显低信号，当EC侵犯时，宫颈间质低信号带（矢状位）或低信号环（斜轴位）连续性中断、表面毛糙。

（3）延迟增强MRI：正常宫颈间质呈明显强化，当EC侵犯时，可清晰显示明显强化的宫颈间质破坏性中断。

💡注意：

（1）宫颈间质侵犯需根据肿瘤病理类型是否为浸润型进行综合分期，在非浸润型且无明显LVSI时分为ⅡA。

（2）当肿瘤延伸到宫颈管，而不破坏宫颈间质正常低信号，或肿瘤单纯引起宫颈管扩张，均不能作为宫颈间质受侵的诊断依据。

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图7：矢状位T2WI（A）和轴位T2WI（B）显示子宫内膜癌突入宫颈，但宫颈间质带状低信号完整、无中断（绿箭头），提示无宫颈间质侵犯。【3】

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图8：矢状位T2WI（C）和轴位T2WI（D）显示子宫内膜癌突入宫颈，并且带状低信号（C，红箭头）和环形低信号宫颈间质（D，红箭头）连续性中断，提示宫颈侵犯。【3】

4

淋巴结转移灶评价

（1）将淋巴结转移进一步细分为微转移和宏观转移，其中前者预后较好。

（2）淋巴结转移高危因素：高级别病理类型、存在LVSI、深肌层侵犯。

（3）主要征象：盆腔淋巴结短径>8 mm、腹部淋巴结短径>10 mm，淋巴结形态不规则、信号混杂／与肿瘤信号类似，或出现坏死时，应考虑淋巴结转移【2】。肿瘤附近出现簇状分布小淋巴结时，也应考虑转移可能【3】。

💡注意：

淋巴结微转移可能存在于正常大小的淋巴结中，因此，影像无法评价。MRI只能观察宏观转移。

5

周围侵犯评价

（1） 浆膜层侵犯

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图9：子宫内膜癌侵犯深肌层及浆膜。A：矢状位T2WI显示肿瘤呈等信号，累及子宫底并突入宫颈，深肌层侵犯变薄；B：斜轴位T2WI显示肿瘤侵犯深肌层，浆膜面结节样突起（蓝箭头），提示突破浆膜；C：DWI显示肿瘤弥散受限；D：增强扫描清晰显示肿瘤范围，浆膜面受累（蓝箭头）。【3】

（2）膀胱和直肠侵犯

① 最佳层面为矢状位，DWI和DCE-MRI可帮助确定器官受侵。

② 肿瘤与膀胱或直肠之间的脂肪间隙存在，可排除器官侵犯；当直肠或膀胱与肿瘤之间脂肪间隙消失，膀胱或直肠固有肌层的T2-低信号中断，可提示器官受侵犯。

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图10：斜轴位增强MRI显示子宫内膜癌侵犯左侧卵巢（黄箭头），以及直肠前壁（红箭头），直肠与子宫之间脂肪间隙消失。【3】

6

血行转移

（1）常见部位为肺转移，腹腔内转移以肝脏多见，腹膜转移表现为腹膜结节样增厚。

（2）DWI有助于发现T2WI掩盖的腹膜转移灶。

（3）腹膜转移需评价转移部位是否局限于盆腔内（IIIB2）？或超出盆腔（ⅣB）？

7

MRI评价分期的整体流程

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图11：子宫内膜癌2023 FIGO分期流程图【1】

8

子宫内膜癌分期举例

（1）对比2009FIGO分期与2023FIGO分期

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图12【1】

病例1：A.D：矢状位T2显示子宫内膜癌病灶局限于内膜，结合带完整，无肌层侵犯，DWI呈高信号。病理类型为子宫内膜样癌G1。2023 FIGO分期为ⅠA1期。

病例2：B.E：子宫内膜癌侵犯肌层深度小于50%，病理类型为子宫内膜样癌G1。2023 FIGO分期为ⅠA2期。

病理3：C.F：子宫内膜癌侵犯肌层深度小于50%，病理类型为子宫内膜样癌G3。2023 FIGO 分期为ⅡC期。

以上三个病例，按照2009 FIGO分期，均为ⅠA期。

（2）56岁女性，子宫内膜样癌G2

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图13：A-D分别为矢状位T2WI、增强MRI、DWI、ADC，显示子宫内膜癌侵犯肌层深度大于50%。E为斜轴位T2WI，显示宫颈基质层不完整。F为T2WI轴位，显示盆腔淋巴结转移。G为T2W轴位，显示主动脉旁淋巴结转移。综合分期为ⅢCii。【1】

五

MRI增强扫描中钆对比剂使用规范

1

对比剂选择

推荐使用钆喷酸葡胺（马根维显®，Gd-DTPA）。该对比剂为全球第一款磁共振对比剂，可显著提高病变与正常组织的信号差异，尤其适用于子宫内膜癌肌层侵犯深度和宫颈间质侵犯的评估【4】。

2

注射方案

采用高压注射器以2-3 mL/s速率静脉注射，剂量为0.1 mmol/kg（成人常规剂量10-15 mL）。注射后立即以20 mL生理盐水冲管，确保对比剂充分进入血液循环【5】。

3

对比剂安全性注意事项

（1）肾功能不全患者（eGFR<30 mL/min/1.73m²）需慎用，必要时采用低剂量（0.05 mmol/kg）或选择其他检查方法【6】。

（2）尽管过敏反应发生率极低（约0.03%），但需备有急救设备，尤其对既往有过敏史患者需提前评估风险【7】。

总之，子宫内膜癌2023 FIGO分期需结合病理分型及侵犯范围共同确定，其中MRI在肿瘤侵犯范围评价方面有重要价值，临床工作中应掌握相关的影像学表现，为临床分期和治疗提供更加精准的影像学信息。

【参考文献】

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【1】Giacomo Avesani, Matteo Bonatti, Aradhana M Venkatesan, Stephanie Nougaret, Evis Sala; RadioGraphics Update: 2023 FIGO Staging System for Endometrial CancerRadiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc 2024 07;44(7):e240084 doi:10.1148/rg.240084

【2】刘晓怡,王珂,苟心怡,等.MRI基于2023版国际妇产科联盟分期评估子宫内膜癌进展[J].中国医学影像技术, 2024, 40(4):622-625.DOI:10.13929/j.issn.1003-3289.2024.04.031.

【3】Ekta Maheshwari, Stephanie Nougaret, Erica B Stein, et al; Update on MRI in Evaluation and Treatment of Endometrial CancerRadiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc 2022 Nov-Dec;42(7):2112-2130 doi:10.1148/rg.220070

Aerts HJ, Velazquez ER, Leijenaar RT, et al. Decoding tumour phenotype by noninvasive imaging using a quantitative radiomics approach. Nat Commun. 2014;5:4006.

【5】Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document on MR safe practices: 2013. J Magn Reson Imaging. 2013;37(3):501-530.

【6】ESUR Contrast Media Safety Committee. ESUR guidelines on contrast agents version 10.0. 2018.

【7】Jung JW, Kang HR, Kim MH, et al. Immediate hypersensitivity reaction to gadolinium-based MR contrast media. Radiology. 2012;264(2):414-422.

马根维显® Magnevist®

简明处方

【药品名称】

通用名称: 钆喷酸葡胺注射液

商品名称: 马根维显® Magnevist®

英文名称: Gadopentetic Acid Dimeglumine Salt Injection

【成份】本品活性成份为钆喷酸二葡甲胺

【适应症】用于诊断，仅供静脉内给药。颅脑和脊髓磁共振成像（MRI）；全身磁共振成像（MRI），包括面部颅骨、颈部、包括心脏的胸腔及腹腔、女性乳腺、盆腔和主动性及被动性运动肢体，及全身血管成像。

【用法用量】 马根维显®仅供静脉内注射。剂量应依据年龄，体重，临床情况和检查目的进行调整。尽可能使用最低批准剂量。详见说明书。

【不良反应】在接受本品的患者中最常见的药物不良反应为恶心、呕吐、头痛、头晕、注射部位反应（如疼痛，发冷，发热）。严重和危及生命的反应及死亡也曾被报告过。迟发性过敏反应罕见。详见说明书。

【禁忌】

对钆喷酸葡胺注射液的任何成份过敏者；慢性重度肾功能损伤患者（肾小球滤过率GFR <30 mL/min/1.73m2）；急性肾功能损伤患者

【注意事项】

不建议鞘内给予钆喷酸葡胺注射液。

含钆对比剂(GBCAs)会增加药物清除功能受损患者发生肾源性系统性纤维化（NSF）的风险。对于这些患者，应避免使用GBCAs，除非必须为提高诊断的可信度且不能通过非对比增强MRI或其它方法获得。在慢性、重度肾功能损伤（GFR < 30 mL/min/1.73m2）患者以及急性肾功能损伤患者中，GBCA引起NSF风险最高。这些患者不要给予钆喷酸葡胺注射液。对于慢性、中度肾功能损伤（GFR 30- 59 mL/min/1.73m2）患者的风险较低，对于慢性、轻度肾功能损伤（GFR 60- 89 mL/min/1.73m2）患者，即便有风险也很小。

对于已知对钆喷酸葡胺注射液或其任何成份过敏的患者，必须非常慎重评估风险/收益。在有既往对比剂过敏反应史；支气管哮喘史；其它过敏性疾病史患者中使用本品，发生超敏反应的风险性会升高。与其它对比增强诊断过程一样，建议对患者进行术后观察。

本品不能应用于慢性重度肾功能损伤患者（肾小球滤过率GFR <30 mL/min/1.73m2）及急性肾功能损伤患者。在肾功能损伤患者中曾发生过需要透析的急性肾衰或肾功能恶化，多在钆喷酸葡胺注射液注射后48小时内发生。急性肾衰竭的风险随对比剂剂量加大而增大。研究报道显示，多次使用GBCAs后可引起脑部信号强度增加，特别是在齿状核和苍白球，目前线性GBCAs相关报道较多，大环类GBCAs报道较少。脑部钆沉积的临床意义尚不清楚。为了最大限度地降低钆在脑部沉积相关的潜在风险，必须严格按照适应症和批准剂量使用。

使用钆喷酸葡胺注射液会增加癫痫或颅内病变的患者癫痫发作的危险。发生癫痫的不良事件发生概率为罕见。新生儿及婴幼儿所需的剂量应用手给药。关于更为详细的注意事项信息，请见产品说明书。

【药物分类】处方药

【药品上市许可持有人】

名称：Bayer Inc.

地址：2920 Matheson BLVD East, Mississauga, Ontario, Canada, L4W 5R6

【生产企业】

企业名称：Bayer AG

生产地址：Mullerstrasse 178, Berlin-Wedding 13353，Germany

【分包装企业】

企业名称：拜耳医药保健有限公司广州分公司

生产地址：广州经济技术开发区友谊路103号

【说明书版本】

核准日期：2006年10月13日

修改日期：2021年10月30日

关于本产品完整的处方信息请参阅产品说明书。

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